v1.0   /   http://bilk.fw.hu/

TAGFELVÉTELI KÉRELEM

Alulírott …………………………………, azzal a kéréssel fordulok a Bihari Lövészklub Elnökségéhez, hogy engem a klub tagjai közzé felvenni szíveskedjenek. A Bihari Lövészklub alapszabályát ismerem, elfogadom és magamra nézve kötelezően betartom.

Kérelmező adatai

Kérelmező neve:………………….….…….… anyja neve:……….....…….…………..
Szül helye:…………………..…….………. Ideje:…….……év,…….….hó,….….nap.
Lakcím:…………………..…..………….Lev. cím:…………….……………...............
E-mail cím:…………………..……………..Telefon szám:……..…….……………….

Nyilatkozat

Büntetlen előélettel kapcsolatban:	- nem voltam büntetve           - voltam büntetve
Pszichiátriai kezeléssel kapcsolatban:	- nem állok kezelés alatt       - kezelés alatt állok
/a nem megfelelő részt kérem lehúzni/

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben és a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A közölt adatokban történt változás esetén, a klubelnökét a legrövidebb időn belül, de legkésőbb hét napon belül értesítem. 

Berettyóújfalu, 20……………....				…………………………….
										kérelmező aláírása

1./1